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缺血性脑卒中的二级预防

2019-03-02 00:01    来源:人民健康网    责编:吕洪涛

  一、缺血性脑卒中二级预防的重要性

  脑血管病已经成为危害民众健康的主要疾病之一,具有高患病率、高病残率、高病死率和高复发率特点。脑卒中可以分为出血性和缺血性。中国是全世界卒中发病率最高的国家之一,流行病学调查资料显示,我国每年有(1.50~2)×106例新发脑卒中患者,现有脑卒中患者10×106例,其中约85%为缺血性卒中。卒中仍是中国巨大的医疗和经济负担,我国缺血性卒中人群庞大,卒中复发率高于全球平均水平。中国卒中登记研究显示:我国近70%为缺血性卒中患者,缺血性卒中年复发率高达17.7%,存活的卒中患者中34%为复发患者。中国脑卒中防治数据显示,高达40%的门诊卒中患者是复发人群。复发性卒中具有高致残率、高死亡率的特点,出现过二次卒中患者的死亡率是未出现过二次卒中患者的2.67倍,卒中复发使致残或死亡风险相对于未复发患者增加约9.4倍。针对缺血性脑卒中较高的复发率,因此我们更应重视缺血性脑卒中的二级预防。

  缺血性脑卒中的危险因素分为可预防性和不可预防性危险因素,前者包括高血压、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、营养状况、肥胖、卵圆孔未闭、吸烟、酗酒和体育锻炼等;后者包括性别、年龄、种族和遗传因素。有效的二级预防是减少缺血性脑卒中复发和死亡的有效手段。

  二、可预防性危险因素的干预策略

  1.高血压的预防与治疗

  研究表明,高血压是脑卒中极为重要的独立危险因素,二者之间的关系是连续一致、持续存在的。高血压作为脑血管病诱发因素之一,血压越高、脑卒中风险越大,早期治疗高血压可明显降低脑卒中发病率。《中国高血压防治指南2010》指出,血压与脑卒中发病率呈对数线性关系,基线收缩压每增加10 mm Hg,脑卒中相对危险即增加49%,舒张压每增加5 mm Hg,脑卒中相对危险即增加46%;高血压对亚洲人群脑卒中发病率的影响程度约是西方人的1.50倍。

  《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》建议,对于发生缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)的患者,目标血压应控制在≤ 140/90 mm Hg;对于合并糖尿病、慢性肾病的患者,其目标血压应控制在≤ 130/80 mm Hg。美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)2014年脑卒中二级预防指南指出,对于近期发生腔隙性梗死的患者,合理的降压目标是收缩压<130 mm Hg。降压治疗可选择单药或联合用药,并根据个体化原则制定治疗方案。

  缺血性卒中的高血压病患者二级预防推荐意见:

  (1)既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中患者,发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压>90mmHg,应启动降压治疗。

  (2)既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中患者,如果没有绝对禁忌,发病后数天应重新启动降压治疗。

  (3)降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化,应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素。

  2.血糖异常的预防与治疗

  缺血性脑卒中患者糖代谢异常的患病率高,糖尿病和糖尿病前期(空腹血糖异常和糖耐量异常)是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素,临床医师应提高对缺血性脑卒中患者血糖管理的重视。

  糖尿病是脑卒中的独立危险因素,糖尿病患者发生缺血性卒中的概率为正常人的2 ~ 3倍。缺血性卒中患者的预后与血糖水平密切相关,因此控制血糖在脑卒中二级预防中显得十分重要。

  AHA/ASA 2014《脑卒中二级预防指南》建议,缺血性脑卒中患者发病后均应接受空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)监测,无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病。

  对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和(或)药物干预能减少缺血性脑卒中事件,推荐HbA1c治疗目标为<7%。

  降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性,制订个体化的血糖控制目标,要警惕低血糖事件带来的危害。

  缺血性脑卒中患者在控制血糖水平的同时,还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理。美国糖尿病协会推荐,糖尿病合并高血压患者,可以选择血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂。

  3.血脂异常的控制

  积极降低胆固醇预防脑卒中再发研究(SPARCL)结果显示,总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL C)水平升高与缺血性卒中密切相关。他汀类药物能够降低缺血性卒中发病率,首选此类药物控制高脂血症已成为共识。

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